Що ми лікуємоСтатті

1. Непотрібні операції на головному мозку
- Вроджена арахноідальной кіста головного мозку (внутрішньочерепна арахноідальной кіста)
- Гідроцефалія

2. Непотрібні операції на хребті
- Кіста Тарлова
- Гемангіома хребця
- Імплантація електростимулятора для поліпшення функції тазових органів

3. Непотрібні операції при травмі хребта та спинного мозку
4. Непотрібні операції при грижах міжхребцевих дисків
5. Непотрібні операції в судинній нейрохірургії

Непотрібні операції на головному мозку

Вроджена арахноїдальна киста головного мозку (внутрішньочерепна арахноїдальна киста)

Автор цих рядків неодноразово бачив важкі ускладнення після спроб оперувати таких хворих. В усіх прооперованих арахноїдальна киста з’явилась знову після втручання, зробивши марними намагання нейрохірургів. Наші консультації вказують на те, що такі операції за кордоном не виконують. Вроджена арахноїдальна внутрішньочерепна киста не потребує оперативного лікування. В Україні таких хворих інколи оперують, виправдовуючи втручання скаргами на головний біль, котрий не викликаний підвищеним внутрішньочерепним тиском.

Гідроцефалія

Гідроцефалія може також бути об’єктом непотрібних втручань, особливо коли пацієнт має великі шлуночки головного мозку (arrested hydrocoephalus, зупинена гідроцефалія). Відсутність периепендимального набряку, компресії і зглаженості звивин та борозн головного мозку – посередні ознаки відсутності підвищеного внутрішньочерепного тиску, а отже й гідроцефалії. Так звана, нормотензивна гідроцефалія може спричинити чимало дискусій серед нейрохірургів стосовно доцільності оперативного втручання. В усякому випадку, діагностика великих шлуночків на МРТ - далеко не показ до хірургічного втручання, котре на жаль, не рідко виконують в нейрохірургічних клініках.

Непотрібні операції на хребті

Киста Тарлова

Наведемо приклад з життя, що трапився в нашій клініці. Нещодавно нам довелося повторно оперувати хвору 26 років з Одеси, котра невдало оперована в одній з нейрохірургічних клінік столиці. Діагноз - киста Тарлова (киста каналу хребта крижового відділу). Операція привела до відкриття кисти і небезпечного витікання спинномозкової рідини, що спричинило менінгіт та формування великої лікворної подушки м’яких тканин (менінгоцеле). Хворій було відмовлено в хірургічному лікуванні як за місцем проживання, так і у Києві. Міжнародний центр нейрохірургії виявився останньою інстанцією, де було виконано складну операцію і зупинено лікворею. Але справа полягає не в складності операції, а в тому, що киста Тарлова взагалі не потребує хірургічного втручання. Це доброякісна безсимптомна аномалія, котра часто зустрічається у людей.

Нещодавно в Києві успішно захистили дисертацію з питання доцільності оперувати таких хворих. Киста Тарлова помилково потрапила в список модних, але не виправданих і часто небезпечних, операцій. Непотрібна операція в Україні дістала юридичне виправдання. Навіть не всі нейрохірурги знають про недоцільність та небезпечність такої операції.

Гемангіома хребця

Справжнім фонтаном оперативних втручань в Україні є масові втручання хворим, котрі стурбовані випадково виявленою на МРТ плямою на хребцях. Це гемангіома хребців. Гемангіома хребця – часта знахідка при скануванні на магнітно-резонансному томографі. Доброякісність процесу не підлягає сумніву. Доцільність в операції – ніяка. Багаторічні спостереження за такими хворими вказують на незмінність розмірів гемангіом. Підгрунтя для спекуляцій викликане тим, що інколи, з частотою менше відсотка, гемангіома може збільшуватись і навіть призводити до патологічного перелому. Хворі згоджуються на таке втручання через біль в спині, котрий частіше не має відношення до гемангіоми. Множинна гемангіома ще більше мотивує лікарів і хворих до операції. “Покривають” таку методологію чисельні публікації у вітчизняній спеціальній медичній літературі.

Однак, в сучасних клініках без динамічного спостереження за такими хворими їм відмовляють в оперативному втручанні. Операція передбачає впорскування дорогого цементу в хребець, що вигідне для реалізаторів цього цементу та часто хірургів. Метод може спричинити стиснення спинного мозку при витіканні цементу в канал хребта. Автор цих рядків має досвід видалення скам’янілого цементу з каналу хребта, що був невиправдано застосований молодій пацієнтці, яка перестала ходити після операції. Про такі ускладнення рясніє світова медична література.

Вживлення електростимуляторів для покращення функції тазових органів

Намагання за допомогою хірургічних операцій покращити функції тазових органів (нетримання чи затримка сечі, запори) приречені на невдачу. Це не відповідає тенденціям сучасної нейрохірургії. Дивно бачити хворих, котрим в провідних клініках України підсаджують доморощені електростимулятори, які начебто врегулюють розлади нейрогенного сечового міхура. Результати таких операцій невтішні. Навіть хворі, котрих рекламують в засобах масової інформації, тільки сподіваються на покращення в майбутньому. Українські ж псевдо науковці правда не забувають брати гроші з хворих за такі експерименти.

Непотрібні операції при травмі хребта і спинного мозку

Травма хребта і спинного мозку, переломи хребців стають частим виправданням до виконання непотрібних операцій. Хірургічні операції начебто покликані покращити функції травмованого спинного мозку, а сучасні імплантати ( металеві гвинти, гачки, стержні, кейджі тощо) начебто можуть врятувати хворого від каліцтва. Виправданням застосовування імплантатів для хребта є висока їх ціна, котра може значно поповнити бюджет лікарів. Компанії-виробники імплантатів, навіть в західних країнах, орієнтують свою діяльність на кількість реалізованих імплантатів, а не на їх медичну ефективність. Стримуючого механізму до застосування імплантатів досі не існує.

Провідні українські нейрохірурги часто не володіють науковими даними світової нейрохірургії. На відміну від цього, кожен західний лікар знає, що в усіх травмованих хворих, незалежно від обраного лікування, спостерігається покращення функцій спинного мозку, іноді втрачені функції відновлюються повністю. Це природній процес регенерації і він не залежить від лікування. Головним чинником такого процесу є час і фізичні вправи. Реабілітація – ключ до покращення якості життя таких пацієнтів. Медикаменти, ембріональні клітини, електростимулятори не викликають відновлення функцій спинного мозку, вони визнані неефективними.

Хірургічне лікування, спрямоване на механічну стабільність, нерухомість травмованих хребців, має додатковий, а не основний вплив на хворого. Надійно стабілізований хребет дозволяє перевести хворого у вертикальне положення відразу після операції і не чекати порівняно довгого природного зрощення місця перелому. Сучасне хірургічне лікування не може бути багатоетапним. Операція має проводитись один раз і назавжди. Дивно бачити пацієнтів, котрим виконано цілу серію непотрібних операцій на хребті і котрі вірять в наступне чудодійне оперативне втручання. Хребці з часом (за декілька місяців) в більшості випадків зростаються самостійно, що створює природну консолідацію хребта, як це намагаються здійснити хірурги за допомогою металевих імплантатів.

Науково доведено, що хірургічне втручання не впливає на відновлення функцій травмованого спинного мозку. Тож хірурги, котрі обіцяють хворим відновлення функцій спинного мозку після операцій, просто дезінформують хворих та їх родичів.

Проведення невідкладних (ургентних) операцій, тим паче в нічний час, в неналежних для цього умовах (без повноцінного обстеження потерпілих, передопераційної підготовки, втомленим персоналом, що працює в нічну зміну, в умовах погано обладнаних операційних, де роблять такі операції, та без залучення більш досвідчених хірургів, котрі не працюють вночі) ще більше шкодить таким хворим. Статистичні дослідження таких операцій вказують їх невисоку ефективність. Тому, в умовах сьогодення оперовані пацієнти почувають себе гірше, ніж не оперовані. Хірургічне лікування не може покращити функції травмованого спинного мозку.

Якщо функції спинного мозку збережені, то виправданням проведення операції може бути попередження подальших механічних пошкоджень спинного мозку в місці травми хребта (уламками, розірваними тканинами, тощо) при природних навантаженнях на хребет. Рідко трапляється погіршання функцій спинного мозку, котре встановлюється лікарями при спостереженні за такими хворими в спеціалізованих стаціонарах, що може слугувати показом до оперативного втручання. Така операція покликана зупинити погіршання спинномозкових функцій. Частота таких станів складає не більше одного відсотка.

Чомусь замість стандартних стабілізуючих операцій при неускладнених переломах в Україні розпочали виконувати впорскування цементу в зламаний хребець. Нещодавно на консультацію прийшов 21-річний хворий з Летичева, котрому при розривному переломі L2 з ангулярним кіфозом в Києві виконали вказане втручання замість виконання транспедикулярної стабілізації гвинтами, як це прийнято в усьому цивілізованому світі. Хворий нині страждає на невгамовний біль в спині.

54-річна жінка з Вінниці отримала травматичний перелом 12 грудного хребця. Замість стабілізуючої хребет операції або консервативного лікування їй ввели цемент у зламаний хребець. Справа закінчилась витіканням цементу в канал хребта і паралічем хворої. Потім було виконано видалення цементу, але це не зарадило паралічу.

Модна, але непотрібна, фішка в руках нейрохірургів нині – це стовбурові ембріональні клітини для лікування травмованого спинного мозку. Попри чисельні публікації ефективності методу, ніхто не бачив реальних результатів. Фінансова складова – безумовна умова виконання таких операцій.

Покликаний «розвести на гроші» нещасних хворих також метод вживлення доморощених електростимуляторів. Вживлений електростимулятор не може відновити функції травмованого спинного мозку.

Непотрібні операції при грижах міжхребцевих дисків

Хірургічний бум панує нині при лікуванні хворих, котрих турбує грижа міжхребцевого диска. Значне поширення магнітно-резонансних томографів дає можливість пройти сканування кожному пересічному мешканцю України. Обстеження хребта на томографі – своєрідна мода для осіб з вертебральними скаргами. Відомо, що у кожної другої особи на протязі життя має місце бодай один епізод дегенеративного захворювання хребта.

Найчастіше обстежені пацієнти шоковані висновком радіолога про наявність у них однієї чи декількох гриж міжхребцевих дисків. Нейрохірурги часто рекомендують безальтернативне оперативне втручання. Практика свідчить про актуальність проблеми частих непотрібних операцій таким хворим. Які ж основні моменти професійної консультації з огляду на результати десятки тисяч оперованих?

1. Грижі дисків радіологи виставляють практично усім клієнтам магнітно-резонансних томографів. Не було жодного випадку, коли у висновку навіть здорових людей було б написано – норма. З огляду на строгість законодавства та службових інструкцій лікарі-радіологи швидше страхують себе, описуючи у кожному випадку якусь патологію.

2. Зміни на МРТ слід співвідносити з віком хворого, тобто мова йде про вікову норму зображення хребта у кожній віковій категорії. Частіше за все, висновок МРТ описує вікові зміни хребта, котрі не мають відношення до патології і є нормальним процесом старіння хребта.

3. Задача сучасного лікаря-нейрохірурга полягає в тому, щоб відрізнити процеси патології, в т. ч. грижеві утвори, від процесів природного старіння хребта.

4. Оперативному втручанню підлягають пацієнти з яскравою клінічною симптоматикою, котра засвідчена наявністю грижі на знімках МРТ при умові, у більшості випадків, неефективного консервативного лікування. Співвідношення між оперованими та не оперованими хворими з грижами міжхребцевих дисків складає один до десяти. В ряді випадків існують абсолютні покази до виконання оперативних втручань, котрі включають параліч чи порушення функції тазових органів. Відмова від таких операцій може загрожувати навіть смертю.

5. Непотрібні (зайві) операції при грижах міжхребцевих дисків виконуються не тільки в Україні, але й у країнах ЄС та Північної Америки. Уникнути цього можуть консультації в декількох нейрохірургів з різних клінік. Пріоритет слід надавати більш досвідченим лікарям з високим ступенем довіри пацієнтів. В більшості країн світу грижа міжхребцевого диску – вид медичного бізнесу.

Молода жінка нещодавно звернулась за консультацією з приводу болю в шийному відділі хребта. Вже скоро рік, як вона ходить на фітнес в поліклініку. Два рази на тиждень займається лікувальною фізкультурою для накачування м’язів шиї. Усі відомі ліки за останні роки вона вже приймала. Однак, покращення не наступило. На МРТ шийного відділу хребта, окрім вікових змін, нічого не виявили. Гриж, як таких, не діагностували. Явищ стиснення спинного мозку чи його корінців немає. Тим не менше, в одній з лікарень їй настійливо пропонують хірургічне втручання з видалення неіснуючих гриж і з заміною дисків імплантатами.

Щойно консультую хвору 50 років, котру 3 роки назад оперували на шийному відділі хребта з приводу болю в голові, шиї, безсоння та погіршання зору. Доопераційна МРТ не виявила диско-радикулярного чи диско-медулярного конфлікту. Тим не менше, хворій проведено неефективне хірургічне лікування з імплантацією керамічного імплантата. Після операції, окрім вище приведених скарг, додався біль в плечах та руках. Хвора згодна на наступну операцію і шукає нейрохірурга.

Це типова історія хворих, котрих піддають не тільки непотрібному консервативному, але і хірургічному лікуванню. Часто хворим пропонують видалити 2, чи навіть три і більше, грижі. Чомусь вважається добрим тоном оперувати хворих радикально раз і назавжди. Таку філософію нерідко підтримують і пацієнти. Однак, слід зазначити, що в абсолютній більшості випадків хірургічну патологію викликає одна грижа, а задача і майстерність лікаря полягає в тому, щоб виявити саме цю одну грижу серед можливих інших. Виконання операцій повинне передбачати видалення однієї грижі, у виняткових випадках, що буває дуже рідко, допускається ревізія на двох рівнях. Таким чином, видалення трьох гриж є нічим іншим, як некомпетентність нейрохірурга, що для хворого обертається неминучою інвалідністю.

В кінці ХХ ст. було винайдено метод видалення гриж міжхребцевих дисків за допомогою лазера. Метод поширився і в Україні. Поширення методу лобіювало ряд медичних чиновників-нейрохірургів, починаючи з середини 90-х років. В засобах масової інформації, спеціальній медичній літературі для нейрохірургів, службових інструкціях МОЗ було рекомендовано застосування методу лазерного випарювання міжхребцевих дисків. В Києві навіть створено спеціальне нейрохірургічне відділення. Поширення методу виправдовували чисельні наукові роботи провідних українських нейрохірургів. Населення України усвідомило необхідність лікування за допомогою лазера. Вірою в магічну дію лазерного проміння сповнені українські пацієнти, котрі свято вірять пропагандистам методу. Словами «лазер» та «операція без скальпеля» хворих часто агітують до втручань в такий спосіб.

Результати застосування вказаного методу в США та Великобританії показали високу частоту клінічних невдач. Зменшення маси диска не приводило до значного покращання, бо не підсилювало біомеханічних властивостей міжхребцевих дисків. Зменшення маси диска часто викликає зменшення фіксаційної та опорної функцій хребта. Метод також не дозволяє діяти на грижі, котрі стискають нерви. Випадки покращення при протрузіях міжхребцевих дисків виявились тотожними результативному консервативному лікуванню. Метод лазерних операцій не страхує хворих від непоодиноких ускладнень. Нині від вказаного методу відмовились провідні нейрохірургічні клініки світового рівня.

Непотрібні операції в судинній нейрохірургії

Головний біль, головокружіння, запаморочення часто пояснюють розладами судинного кровотоку в головному мозку. Підтвердження цьому можна знайти на доплерографії екстракраніальних судин чи реовазографії, де можна знайти дані про асиметрію мозкового кровотоку, затруднений відтік крові, патологічну звитість судин, утворення петель тощо.

В 1992 році Генрі Маршу в Києві демонстрували хворих, котрим вирівнювали сонні артерії, усували шийні судинні петлі сонних артерій. На той час доктор Марш повідомив, що у Великій Британії від таких операцій відмовились через їх неефективність. Пройшло майже двадцять років, а розмах вказаних оперативних втручань в Україні не тільки не зменшився, а навпаки зріс. В Україні, виконуючи такі операції, можна навіть здобути вчену ступінь.

Щонайменше 20 років тому на Заході відмовились від виконання операцій екстра-інтракаротидного анастомозування ( шунтування ) при мозкових ішеміях (ішемічних інсультах). Сьогодні мені представили клінічний випадок реновації забутого методу в Києві. Попри перенесений у 1986 році інсульт і стабільне самопочуття, хворого в 2011 році готують до операції в одній із столичних лікарень. Абсолютно зрозуміло, що клінічних показів до операції у хворого немає.

Звільнення хребетних артерій від кісткової компресії і унко-вертебральних розростань – ще один приклад довгожительства в Україні забутої в цивілізованому світі операції. Економічна криза чомусь привела до збільшення кількості виконання таких операцій. Те саме стосується усунення аномалії Кімерлі (клінічно незначима аномалія першого шийного хребця).

Операція на мозкових синусах - ще один приклад непотрібної операції, котрою виправдовують начебто відновлення відтоку крові з мозку. Такі операції, аналогів котрим неможливо відшукати в сучасній англо-американській літературі, нерідко практикують в Україні у хворих з головним болем, головокружінням, запамороченнями, психічними розладами, тощо.

Слід сказати, що у значної частини пацієнтів, особливо жінок, встановити причину головного болю, запаморочення чи поганого самопочуття неможливо, а асиметрія мозкового кровоточу чи затруднений венозний відтік крові можна знайти у здорових людей. Звісно, пацієнти бояться інсульту і можуть легко згодитися на непотрібну операцію.

Повернутися у розділ